阿司匹林防治心脑血管病应个体化用药
千百年来，人类一直期待发明一种包治百病的药物。1897年，德国药学家Felix Hoffman 研制了两款万能药：吗啡和阿司匹林。毋庸置疑，吗啡因其巨大的成瘾性和依赖性已经淡出常规用药的视线。而阿司匹林的治疗范围之广，应用人群之多，可以说是世界上最广泛应用的一种万能药。
阿司匹林最初仅被用于止痛和发热时的降温治疗。直到2002年，抗血栓试验协作组（ATC）收集了所有参与二级预防临床试验的患者资料，证实阿司匹林可以将严重血管病降低1/4，血管性疾病死亡率降低1/6，非致死心肌梗死减少1/3及非致死性脑卒中减少1/4。研究清楚地显示，服用阿司匹林的益处显著高于其发生大出血的风险。因此，对于心脑血管疾病的患者，服用阿司匹林成为短期和长期二级预防的标准治疗方法。
2017年，我国的心血管疾病预防指南也将低剂量的阿司匹林（75-100mg/d）与生活方式干预，血压、血脂和血糖的监测与控制等写入了一级预防措施中。
2018年在《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》发表的三项重要研究引发公众的热议，阿司匹林用于一级预防的有效性再次受到沉重打击。
ARRIVE研究结果显示，小剂量阿司匹林（100mg/d）对心血管风险较低的人群无获益，反而可能增加胃肠道出血风险；ASCEND研究结果显示，阿司匹林用于既往无心血管疾病的糖尿病患者获益与出血风险相抵消；而ASPREE试验结果表明，健康老年人服用阿司匹林在延长无残疾生存期方面并无获益，该研究还显示，阿司匹林并未显著降低心血管疾病风险，但大出血风险显著增加；阿司匹林治疗组全因死亡率较高，主要原因是癌症风险增加。另外美国佛罗里达大学的Anthony A. Bavry博士指出，没有动脉粥样硬化性心血管疾病人群使用阿司匹林进行一级预防可能带来风险，与全因死亡率降低无关。
2016年，美国预防服务工作组发表的阿司匹林一级预防指南推荐，阿司匹林可以使用在50到69岁10年心血管疾病风险大于10%的人群，如果没有过多的出血风险或阿司匹林禁忌症，预期有超过10年的生存时间，而且病人愿意使用阿司匹林，即阿司匹林的心脑血管疾病一级预防使用有明确的特定人群和指证，不适用于所有人群，临床医生按照性别、年龄、是否吸烟、血胆固醇水平、血压分级等6个因素，估算10年心血管病的发病平均风险，分出低危、中危、高危和极高危人群。推荐低剂量阿司匹林在心血管相对高风险的病人，特别是10年心血管风险大于20%。在大于70岁的老年人，阿司匹林的危害大于获益，不推荐。在使用期间需要病人的积极参与和共同决策。每个病人存在异质性，这就需要医生对病人个体化治疗，权衡利弊。告知可能的副作用，积极随访和监测，将降低和避免不良副作用的发生。
鉴于上述研究结果，我们是否应该重新审视心脑血管疾病是否需要阿司匹林来进行一级预防。如果需要进行一级预防，什么情况下使用阿司匹林？
不管怎么解释，百年老药阿司匹林在一级预防与二级预防的使用中，结果存在差异。尽管对于心脑血管病二级预防，阿司匹林的益处显著超过了其大出血的风险，但对于一级预防而言就不同了，阿司匹林的益处仅在高风险人群中才能超过其风险。因此，心脑血管疾病的防治应该更加注重个体化用药，合理选择适宜人群，正确使用阿司匹林进行心脑血管疾病的防治，守护人类心脑血管健康。
（作者系山西省医学会科学普及专业委员会委员，供职于山西省心血管病医院）
（责任编辑： HN666）
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